やまげの日記


by yamage1999

肺炎その2 細菌性肺炎

さて、今日は細菌性肺炎について。
先生のおっしゃっていた一番大切なことは、前回と一緒。
「抗菌薬は人類の財産です」この一言に尽きます。
ではそこらへんを踏まえて・・・

まず、臨床的に診断します。
臨床的診断
1)臨床症状:発熱、咳そう、膿性喀痰、胸痛、呼吸困難、全身倦怠感
2)血液・生化学:炎症反応亢進(WBC増加・核の左方移動、血沈亢進、CRP上昇、補体価上昇←高齢者では出ないことも
3)Xp,CT:浸潤影

その後、病原体を同定します
1)検体の採取
喀痰を採る。喀出前に十分にうがいをさせ、口腔内細菌をできるだけ混入しないようにする。
喀痰を出せない場合、浸襲的な手段もあるが、繰り返しには不向きであるため、ここでは割愛。
2)細菌培養と起炎菌決定法
①喀痰グラム染色
②喀痰塗抹培養検査

を、通常の場合オーダーし、検査部の方に病原体が何かを教えてもらうことになるでしょう。
染色してどのように見えるかはスペースの問題で割愛。
その他、③喀痰定量培養法④喀痰洗浄培養法などの方法がある。

また、喀痰のPCR法、DNAプローブ法がある。
長所:培養が困難な場合
短所:生菌と死菌の区別がつかない。検体外からの微量な汚染にも反応する。
ので、総合的に病原診断を行う必要がある。

上記のような方法で起炎菌を同定したあと、
各種抗菌剤に対する薬剤感受性検査を続けて行います。

ではここで、代表的な細菌性肺炎の臨床的特長と治療について。
まず、①~③は市中肺炎の代表的起炎菌。
①インフルエンザ桿菌:G(-)小桿菌
特徴:軽症~中等症のことが多く、重症な大葉性肺炎を見ることは少ない
    βラクタマーゼ産生菌が10~30%
②肺炎球菌性肺炎:G(+)双球菌
特徴:重症肺炎の起炎菌として重要。髄膜炎、敗血症などの重症全身感染症も。
    ペニシリン耐性肺炎球菌(PRSP)の急増が世界的な問題。
    PRPSにはカルバペネム系薬剤が最も抗菌力が優れている。
③ブランハメラ性肺炎:G(-)双球菌
特徴:冬季を中心として発生し、重症化することは少なく、気管支肺炎の形をとることが多い。
    90%以上がβラクタマーゼ産生菌なので、ペニシリン系、旧セフェム系は無効。

んで、治療指針。と、行きたい所だが、「今日の治療指針」をちゃんと読んでからまとめます。
が、基本はこう。
できるだけスペクトルの狭い抗菌薬を選ぶ。


例えばこれは去年やった模試で出たのだが、

Q.肺炎くさい男性。浸潤影あり。G(+)双球菌の画像がある。

1)まずすることは?
2)治療は?

A.
1)喀痰をグラム染色、培養に出す。(その後なら治療を開始してしまってもよいが、まずやる)
2)ペニシリン系を選ぶ。間違ってもいきなりカルバペネムを選ばない。


要するに、何やかやでまだペニシリン系が効く可能性が高い。
とりあえず検査に出して、すぐにペニシリン系で見込み治療を行う。
効けばよし、効かなかったらよりスペクトルの広い薬。
っていう解説だった気がする。
俺はPRPSの問題を意識しすぎていきなりカルバペネムで間違いました。
ただ、より重症な場合、スペクトルの広いもので治療を始めてしまうこともありえるとは思いますが。
誰かわかる人は教えてください。

さ、明日は飲み会なので、次回はまたそのうち。
今日の治療指針を読んで肺炎をまとめるか、結核かのどっちかをやると思われます。
乞うご期待。
・・・まぁおそらく自分のまとめなだけで、あまり見てくれていないであろうが。
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by yamage1999 | 2005-05-16 21:18 | お勉強